IL “COLPO DI FRUSTA”

Definizione

Per “colpo di frusta” si intende un trasferimento di energia con un meccanismo di accelerazione – decelerazione che si sviluppa a carico del collo. Tale evento può verificarsi in seguito ad incidenti stradali con impatto antero-posteriore o laterale, ma può anche verificarsi durante tuffi o altri eventi accidentali. L’impatto che ne risulta può dar luogo a danni alle strutture ossee o ai tessuti molli (lesione da colpo di frusta), che a sua volta può provocare differenti manifestazioni cliniche (patologie associate al colpo di frusta).

Vi è un consenso dei ricercatori sul fatto che il colpo di frusta sia una patologia neurologica che può insorgere anche se non vi è stata una perdita di coscienza se pur momentanea. Il trattamento di un colpo di frusta prevede una precoce mobilizzazione del collo, il ritorno alle normali attività quotidiane e la ripresa delle usuali attività lavorative.

La presenza di una disabilità dopo sei settimane costituisce un importante segno di cronicizzazione che giustifica una presa in carico del paziente da parte dello specialista e la necessità di una valutazione clinica interdisciplinare. Occorre infatti considerare la “sindrome da colpo di frusta” come una seria conseguenza clinica dell’incidente e prevenirne la cronicizzazione personalizzato e di responsabilità esclusiva del medico specialista, che valuta in base alla sua diagnosi suscettibile.

La “sindrome di colpa di frusta” precoce

I sintomi che il paziente presenta subito dopo un colpo di frusta possono essere molteplici e si verificano in oltre l’85% dei soggetti. Fra i più comuni vi è la cervicalgia, ma anche cefalea (>80% dei casi) , algie alle spalle e dolore lombare, cosi come vertigini e nausea caratterizzano gli aspetti più evidenti del quadro clinico. Questi sintomi persistono per più di due mesi in circa il 60% dei casi, ma scompaiono nella maggior parte dei casi nei mesi successivi tanto che solo una percentuale minima di soggetti rimane sintomatica oltre i sei mesi (sindrome tardiva).

I sintomi che il paziente riferisce non sono correlabili ne’ con la durata o la presenza di una perdita di coscienza ne’ con eventuale amnesia ne’ con i reperti degli esami neuroradiologici. E’ stato infatti osservato che più elevata è stata l’intensità del trauma cranico (valutata sulla base della durata della perdita di memoria successiva al trauma) minore è la frequenza della cefalea fra i sintomi riferiti dal paziente.

La “sindrome da colpo di frusta” tardiva

Nei pazienti che a distanza di anni presentano ancora una sintomatologia importante, si evidenziano in particolare algie nucali e cefalea ma sono presenti anche dei sintomi affettivi/cognitivi. Fra questi ultimi si rilevano: fatica, insonnia, ansia, disturbi della memoria, della concentrazione e disturbi comportamentali. E’ stato osservato che questi disturbi della sfera psicologica migliorano nei pazienti in cui diminuisce la sintomatologia dolorosa alla testa o al collo.

Dal trauma alla “sindrome da colpo di frusta”

E’ opinione prevalente che la cefalea post-traumatica sia la conseguenza di un insieme di fattori fisiopatologici che producano una vasta serie di sintomi e che i disturbi cognitivi, psicologici, comportamentali e il dolore rappresentino un esito di un danno al tessuto cerebrale. Inoltre, un danno diretto o indiretto al collo, all’articolazione temporo-mandibolare o ai tessuti molli pericranici possano avere un ruolo nello sviluppo della cefalea e degli altri sintomi associati.

Questi cambiamenti così repentini dovuti al trauma e che producono dolore nell’immediatezza possono essere seguiti a distanza da alterazioni a livello del sistema nervoso centrale che coinvolgono la modulazione del dolore. A livello dei tessuti periferici l’evento traumatico produce dei fenomeni (come la sensibilizzazione e il rinforzo) che si ripercuotono sui centri di controllo del dolore attivando particolari vie nervose responsabili della cefalea a carattere quotidiano che tende a persistere.

Il dolore in generale e la cefalea in particolare, possono originare sia per coinvolgimento sia centrale che periferico; la cervicalgia, in particolare, può prendere origine da un trauma a livello delle faccette articolari cervicali che sono coinvolte nel 60% circa dei casi in cui il sintomo principale dopo il trauma è la cefalea.

La classificazione della sindrome da colpo di frusta (QTFW-1995)

• Grado I: Sintomi cervicali(algie al collo, rigidità nei movimenti, algie diffuse), non segni fisici
• Grado II: Sintomi cervicali e segni muscoloscheletrici (ridotta escursione del rachide e algie in zone circoscritte)
• Grado III: Sintomi cervicali e neurologici (aumento o diminuzione dei riflessi, debolezza e deficit sensitivo). Indipendentemente dal grado clinico possono essere presenti: acufeni, instabilità ipoacusia, cefalea, algie della articolazione temporo-mandibolare.

Criteri diagnostici: valutazione neuroradiologica

Grado II e III:

• radiografia standard per escludere fratture e dislocazioni
• radiografia di tutte le vertebre cervicali e del trat C7 -T1
• radiografia in anteroposteriore, laterale e a bocca aperta

Eventualmente:

• proiezioni oblique e dinamiche
• TAC se radiografia standard dubbia e se presenti segni/sintomi neurologici o dubbio di instabilità del rachide
• RM cervicale se persistono segni e sintomi importanti

Da preferire a:

• uso routinario della RM, TC ed EMG

Quali esami per la diagnosi

Non vi sono esami diagnostici che possano confermare la sintomatologia, ma è anche vero che non vi siano esami che possano smentirla. I test che valutano gli aspetti cognitivi e affettivi sono i più sensibili per valutare la presenza e l’entità di una patologia disfunzionale a livello cerebrale.

Le neuro immagini (RM e TC) possono accertare la presenza di patologie a livello cerebrale e del rachide cervicale che possono essere correlate o meno al trauma. Gli esami strumentali che valutano i movimenti del rachide cervicale aiutano a quantificare il danno residuo a distanza dal trauma (analisi cinematica tridimensionale, inclinometria).

Il neurologo deve poter escludere patologie organiche che possano mimare la sindrome da colpo di frusta o cronicizzare la cefalea e la cervicalgia. Fra queste patologie occorre escludere: ematomi sudorali ed epidurali, ipotensione del liquor, trombosi venosa centrale, emorragie cerebrali, idrocefalo post-traumatico, lesioni radicolari e dei nervi periferici cervicali, disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare e lesioni del legamento o processo stiloideo.

Il trattamento raccomandato

Principi generali

Per un pronto recupero è fondamentale, innanzitutto, che il paziente sia motivato a seguire le raccomandazioni fornite dal medico o dal terapista. Occorre che il paziente riprenda precocemente le attività quotidiane e ricominci a lavorare il prima possibile, è importante, inoltre, spiegare per quanto tempo si presume che la sintomatologia vada avanti e quali sono le cause della sintomatologia dolorosa. Il paziente deve inoltre prestare molta attenzione al controllo della postura e cercare di ridurre progressivamente il ricorso al medico e/o al terapista.

Trattamento riabilitativo

• Sindrome di Grado I: non è necessario alcun programma di fisioterapia.
• Sindrome di Grado II e III: occorre impostare un programma riabilitativo. Occorre iniziare appena il dolore comincia a diminuire, può essere intermittente ma non deve protrarsi per più di 7 settimane (21 sedute). Dopo questa fase si può programmare un trattamento farmacologico.

Trattamento medico

• Farmaci: I farmaci hanno un ruolo minore nel trattamento della sindrome da colpo di frusta; per questo motivo vanno utilizzati limitatamente e secondo schemi individualizzati. I farmaci raccomandati sono gli antidepressivi, i farmaci anti-infiammatori non steroidei e i miorilassanti. L’infiltrazione intra-articolare di corticosteroidei e il blocco del nervo grande occipitale non si sono dimostrati efficaci in questa fase.
• Collare cervicale: E’ consigliato l’uso intermittente di un collare morbido e non l’uso continuativo; è probabile che l’uso del collare oltre i tre giorni possa prolungare la disabilità.
• Invio allo specialista: Nel caso in cui il paziente continui a manifestare una importante sintomatologia o una limitazione funzionale oltre le 6 settimane (non vi è stata una ripresa dell’attività lavorativa), il quadro clinico potrebbe cronicizzare. In tale circostanza occorre impostare un trattamento farmacologico più intenso e predisporre una valutazione medica interdisciplinare.

Verso un riconoscimento formale della sindrome.

La sindrome da colpo di frusta non può essere arbitrariamente misconosciuta o negata come spesso avviene in quanto sono sempre più numerosi gli studi clinici e i dati fisiopatologici relativi a questa condizione clinica. C’è sicuramente ancora molto da imparare rispetto a quanto fin ora si conosca e l’assenza di marker oggettivi non giustifica l’assenza di un riconoscimento nosografico.

La storia della medicina è ridondante di esempi di patologie delle quali si è sofferto a lungo prima che venissero formalmente riconosciute. Il pregiudizio diffuso e il cinismo su questa patologia devono cedere il passo ad un atteggiamento perlomeno neutrale di fronte a importanti, anche se soggettive, e circostanziate evidenze cliniche e ai crescenti, se pur preliminari, dati oggettivi.