E’ proprio vero che gli esami possono non finire mai quando si cerca una risposta all’interrogativo: a cosa è dovuto il mio mal di testa ?
Ricercatori americani (Mafi e collaboratori 2015) hanno valutato il comportamento dei medici che si occupano di pazienti affetti da cefalea ed è risultato che i medici richiedono sempre più esami radiologici (soprattutto TAC e Risonanza Magnetica) ma anche altri esami (EEG, ecodoppler tronchi sovraortici ecc) e visite specialistiche, dedicando sempre meno tempo ad informare i pazienti su come prevenire il mal di testa adottando uno stile di vita sano. Tutto ciò produce un costante aumento della spesa sanitaria e la perdita di giornate lavorative.
In una popolazione di pazienti che ha effettuato 9000 visite per cefalea, secondo questi autori, si è evidenziato che la cefalea è uno dei più frequenti motivi di ricorso al medico e il motivo della ricerca dell’aiuto medico è una cefalea comparsa da poco o quando il mal di testa cronico si riacutizza.
E’ noto che nel 90% dei casi per fare una diagnosi clinica (e non strumentale per esclusione) occorre raccogliere una “buona storia” ed effettuare un esame neurologico (sempre necessario) per isolare quel 10 % di casi, in cui la cefalea è il sintomo di una patologia grave sottostante (cefalea secondaria). Le linee-guida redatte da esperti consigliano pertanto di limitare gli esami radiologici (soprattutto TAC encefalo e Risonanza Magnetica) e le numerose visite specialistiche (otorino, oculista, ortopedico) alle situazioni in cui sono realmente presenti dei dati clinici anomali: evidenza di deficit neurologici durante la visita, presenza di un neoplasia già nota, febbre e infezioni in atto, traumi. In tutti gli altri casi le linee-guida suggeriscono di evitare esami inutili, dannosi e costosi e di fornire al paziente quelle informazioni che permettono di prevenire la cefalea (emicrania e cefalea tensiva) modificando lo stile di vita: gestione dello stress, identificare i fattori scatenanti alimentari (non uguali per tutti, non necessariamente presenti), evitare la vita sedentaria, bere un adeguato quantitativo di acqua, mantenere un orario del sonno regolare nel week-end, ecc.
I dati ottenuti negli Stati Uniti, hanno evidenziato che sono raddoppiati sia il numero di pazienti sottoposti a neuroimmagini (dal 7 al 14%) sia il numero di quelli sottoposti a più visite specialistiche (dal 7 al 13%). Parallelamente a questo comportamento si registra una riduzione del tempo dedicato all’orientamento ed al sostegno del paziente (al 23,5 al 18,5% in meno).
Anche se l’aumento di richieste di esami radiologici può far pensare che il medico ha un atteggiamento responsabile e scrupoloso, in realtà esprime il bisogno (legittimo) del medico che effettua la richiesta, a volte per insistenza del paziente, di tutelarsi da future rivalse.
Da un’altra indagine statunitense (Choosing Wisely 2014) i motivi per cui i medici prescrivono degli esami per cefalea sono: preoccupazione per negligenza (52%), solo per essere al sicuro (36%), desiderio di più informazioni per sentirsi sicuro (30%), insistenza del paziente per esami (28%) volontà di soddisfare il paziente (23%), idea che i pazienti debbono prendere la decisione finale (13%), poco tempo per il paziente (13%) disponibilità di una nuova tecnologia (5%) .
In questo caso andrebbe però spiegato che la maggior parte delle cefalee, anche se molto dolorose, sono disturbi del funzionamento (emicranie e cefalee tensive) e non della struttura del cervello (cefalee secondarie) e pertanto gli esami che studiano la struttura cerebrale, TAC e Risonanza Magnetica, sono inutili e non alleviano il dolore.
Tali comportamenti si osservati sempre più frequentemente anche nel nostro paese.
Gli esami oltre che inutili possono essere anche rischiosi. Una Tac encefalo utilizza delle radiazioni ionizzanti, anche se a bassa dose, e questa esposizione può danneggiare il DNA e aumentare il rischio di sviluppare una neoplasia. Il vantaggio delle radiazione ridotte può essere vanificato se si aumenta il numero di scansioni e di immagini che si vogliono ottenere. Una TAC del cranio della colonna cervicale (inutile per la cefalea) equivale a 85 radiografie del torace. Il rischio è maggiore nel caso di esposizione nei giovani cefalalgici per l’accumulo progressivo del danno nel corso degli anni (quanti pazienti si sottopongono a ripetuti esami) . Vi è anche un rischio di reazioni allergiche se vengono utilizzati mezzi di contrasto e il rischio di fibrosi in pazienti con insufficienza renale quando viene utilizzato come contrasto il gadolinio.
Effettuato l’esame, c’e poi l’attesa del referto, spesso dilazionata, nelle strutture pubbliche, di più giorni, che crea sia ansie che aspettative illusorie (“la cefalea dipende dalla ricerca di cause che solo un esame radiologico può individuare”). Questa ricerca affannosa, a volte con il carattere delle reiterazione impedisce al medico (“non ci sono lesioni evidenti” ) e al paziente di assumere un ruolo attivo nella cura lasciando coltivare aspettative verso ulteriori e differenti accertamenti anch’essi inutili (persiste l’assioma: dolore frontale: sinusite, dolore posteriore: cervicale). La rincorsa verso altri esami richiesti dal medico o dal paziente (Elettroencefalogramma, ecodoppler dei vasi del collo, ecocardiogramma, potenziali evocati visivi) le visite specialistiche per cefalea sono, anche secondo le linee-guida, in gran parte inappropriate, cioè non giustificate. Un ulteriore problema che ne può poi conseguire è dato dal referto: il riscontro occasionale di anomalie che non hanno relazione con il mal di testa (quelle isolate aree di “gliosi”), ma allarmano il paziente e lo avviano in un tunnel di accertamenti inutili e costosi (quando il referto consiglia neanche velatamente, senza conoscere il quadro clinico, un ulteriore esame). Se consideriamo che questa spirale di esami si avvolge talvolta in regioni dove il SSN non è in grado di erogare in tempi “medici” le prestazioni, si comprende che svantaggi economici comporti per alcuni (e “vantaggi per altri”).
In tutto ciò l’incertezza del paziente si accresce le terapie preventive “prendono tempo” oppure possono essere prescritte a prescindere.
Nel 2013 la Società Americana delle Cefalee ha aderito all’iniziativa di collaborazione tra medico e paziente denominata CHOOSING WISELY (letteralmente: scegliere con saggezza) per una scelta consapevole del percorso diagnostico-terapeutico per evitare esami e terapie non necessarie. Tra le varie raccomandazioni, specie per chi pretende di cimentarsi nella valutazione clinica di un cefalalgico, una spicca indiscussa: evitare studi diagnostici radiologici in pazienti che presentano un mal di testa stabile che risponde ai criteri diagnostici dell’emicrania (sembrano fotocopiate in anticipo quelle richieste, con diagnosi di emicrania, di una RMN encefalo con o senza mezzo di contrasto con studio angiografico). Secondo la stessa fonte non bisogna utilizzare la TAC quando è disponibile la Risonanza Magnetica, tranne che in Pronto Soccorso, (non va però ripetuta ad ogni accesso per una cefalea ribelle non curata) .
Questo atteggiamento pseudospecialistico di rincorsa verso le immagini cerebrali riceve ampio consenso dai pazienti che anelano le immagini del cervello per vedere se la cefalea è causata da una neoplasia cerebrale (“non avrò un cosa brutta”).
Il messaggio che deve passare è che se la storia clinica è suggestiva di una cefalea primaria e l’esame neurologico è nella norma, gli esami neuroradiologici non mostrano problemi seri. Se lo specialista non è in grado di fare la diagnosi di cefalea sulla base di questi elementi bisognerà effettuare delle ulteriori indagini. Sono necessari esami neuroradiologici se il paziente ha una cefalea non tipica, in questo caso va consultato uno specialista (“navigato”) in cefalee e cioè quando: si sviluppa una cefalea improvvisa e severa come se stesse scoppiando la testa, la cefalee sono differenti da quelle usuali specialmente oltre i 50 aa, si sviluppa subito dopo un esercizio fisico, oppure si associano altre situazioni come disturbi del linguaggio, convulsioni, rallentamento motorio e stordimento.
Insomma sembrava che gli esami non finissero mai, invece gli strumenti indispensabili per una diagnosi accurata sembrano essere l’esperienza, la competenza clinica e le capacità di ascolto.
Lucignolo
